Директору
ООО «КрасЭлектроСеть»
Седой И. Г.
№ __________________
от «__»_________20__г.
ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
физического лица на временное присоединение
энергопринимающих устройств
1.  
	.
(полное наименование заявителя – юридического лица;
фамилия, имя, отчество заявителя – индивидуального предпринимателя)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения в реестр 1  __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Паспортные данные 2: серия		номер		
выдан ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(кем, когда)
3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес  _____________________

	.
(индекс, адрес)
4. В связи с  ___________________________________________________________________

(временное технологическое присоединение передвижного объекта и другое – указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение:____________________________________
	,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных  	.
(место нахождения энергопринимающих устройств)
5.  Максимальная      мощность         энергопринимающих         устройств          составляет 3
	кВт при напряжении 4		кВ.	

6. Характер нагрузки  __________________________________________________________
	.

7. Срок электроснабжения по временной схеме 5  	.

8. Реквизиты договора на технологическое присоединение 6  _________________________

9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности)
__________________________________________________________________________________.

Приложения:
(указать перечень прилагаемых документов)
1.  

2.  

3.  

4.  

Руководитель организации (заявитель)
	
(фамилия, имя, отчество)	
	
(контактный телефон)	
			
(должность)		(подпись)	

“		”		20		г.	
М.П.